病状シートアンケート Feedback on Medical Questionnare

あなたは？ You are?*

どの言語の病状シートを使いましたか？Which language questionnaire did you use?*

どのようにしてこの病状シートを知りましたか？ How did you get know this Medical Qusestionnaire?*

追加してほしい言語はありますか？あればご記入ください。 Do you want us to add more languages to the medical questionnaire? If "yes",please enter below.

ご意見・ご感想があればご記入ください。If you have any opinions or comments,please enter below.

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